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Rezept-Anforderung

Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und geben Sie genaue Daten zu dem Medikament an.

(Medikamentenname / Stärke (z.B. in mg) / Menge bzw. Packungsgröße (Stück, N1, N2, N3))

 

Sie können das Rezept am nächsten Tag während der Praxisöffnungszeiten abholen oder wir schicken es je nach Bedarf an die angebene Apotheke.

 

*Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Bestellformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung gelöscht. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung (Link befindet sich in der Fußzeile).

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